PEMERIKSAAN RADIOGRAFI PADA PENYAKIT PERIODONTAL

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI PADA PENYAKIT PERIODONTAL

BAB I
PENDAHULUAN

Praktek kedokteran gigi umum mencakup sebagian besar pemeriksaan, diagnosa, perencanaan perawatan, perawatan, dan pencegahan penyakit. Dokter gigi sering menggunakan sinar-x atau peralatan lainnya untuk membantu penegakkan diagnosis. Perawatan dapat mencakup pencabutan saraf gigi, pencabutan gigi, penggantian gigi yang tercabut. Dokter gigi juga sering melakukan anestesi untuk meringankan nyeri. Peran terpenting dari dokter gigi umum adalah tindakan pencegahan. Jika seorang dokter memeriksa pasiennya secara berkala, maka penyakit dapat dideteksi lebih awal dan dirawat sebelum menjadi penyakit yang parah dan serius.
Kedokteran gigi telah lebih dari satu abad menggunakan pemeriksaan radiografi sebagai sarana untuk memperoleh informasi diagnostik mengenai tulang yang tidak dapat diperoleh dari pemeriksan klinis dan pemeriksaan lainnya salah satunya adalah kerusakan tulang alveolar yang merupakan masalah penting dalam kedokteran gigi terutama dalam penyakit periodontal. Indikator kualitas tulang yang banyak digunakan dalam penelitian radiografi adalah kepadatan tulang trabekulasi rahang.
Dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran, pemeriksaan radiografik telah menjadi salah satu alat diagnostik utama di bidang kedokteran gigi. Pencitraan modern (modern imaging) yang dapat memberikan informasi diagnostik lebih baik dan akurat, telah pula di kembangkan sejak 1970an. Di Indonesia sarana radiografi modern ini pula masih banyak digunakan. Walaupun demikian pemeriksaan radiografik yang menggunakan andalan bagi sebagian besar praktisi kedokteran gigi di Indonesia. Proyeksi standar yang sudah banyak di gunakan oleh dokter gigi umum seperti proyeksi intra oral, panoramik dan lateral sefalometri, meskipun terlihat sederhana, sesungguhnya dapat memberikan informasi diagnosti lebih banyak untuk memenuhi kebutuhan klinis yang maksimal.
Untuk setiap proyeksi memang terdapat ketentuan pengaturan standard. Namun demikian tidak selalu radiograf yang dihasilkan dengan teknik standar dapat memenuhi tujuan pemeriksaan yang daiinginkan dokter gigi.
Dalam makalah ini akan dibahas beberapa gambaran radiografi pada kedokteran gigi untuk berbagai tujuan pemeriksaan, khususnya pada penyakit periodontal. Diharapkan tulisan ini dapat membantu peningkatan pelayanan radiologi kedokteran gigi dan membuka wawasan sejawat tentang bagaimana memaksimalkan pemeriksaan radiografik kedokteran gigi.












BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Jenis-Jenis Radiografi pada Pemeriksaan Periodontal
Radiografi merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosa penyakit periodontal, menentukan prognosis dan mengevaluasi hasil perawatan. Meskipun begitu radiografi hanya merupakan pemeriksaan tambahan dan bukan pemeriksaan pengganti. Radiografi menunjukkan perubahan pada kalsifikasi jaringan. Radiografi tidak menampakan aktifitas seluler, tapi hanya menampakan efek seluler pada tulang dan akar. Teknik khusus belum digunakan secara klinik untuk menentukan atau menunjukan perubahan jaringan lunak periodonsium.1 Radiografi yang paling umum digunakan dalam praktek kedokteran gigi umum adalah bitewing dan periapikal.2

Radiografi Bitewing
Bitewing radiografi ini digunakan untuk melihat permukaaan proksimal dari gigi dan crest tulang alveolar pada rahang atas dan rahang bawah dengan film yang sama. Selain digunakan untuk mndeteksi interproksimal yang hilang, juga dapat membrikan informasi status pasien periodontal. Puncak dari inter proksimal garis tulang alveolar relatif pada CEJ dapat diobservasi. Selain itu, deposit kalkulus subgingival mungkin diseteksi. Bagaimanapun, nilai dari bitewing radiografi dalam diagnosis pada penyakit periodontal ini terbatas karena hanya bagian dari korona pada akar gigi yang diobservasi, dan ini terbatas untuk regio molar dan premolar.2
Untuk radiografi bitewing, film ditempatkan di samping mahkota yang tinggi dan rendahnya sejajar dengan long axis gigi. Sinar x-ray diproyeksikan setelah film kontak dengan area gigi dan perpendicular. Proyeksi geometri bitewing dapat dijadikan evaluasi dalam relasi antara interproksimal alveolar crest & CEJ, tanpa adanya kerusakan jika kehilangan tulang pada periodontal hebat dan permukaan tulang tidak bisa dilihat pada radiografi bite wing regular, film dapat ditempatkan vertikal untuk menutupi area yang lebih lebar pada rahang. Lebih dari dua film bitewing ditempatkan secara vertikal mungkin dibutuhkan untuk menutupi seluruh area interproksimal pada area yang diperiksa.1


Radiografi Periapikal
Radiografi periapikal ini tidak hanya digunakan untuk membantu diagnosis banding dari gejala yang diperlihatkan oleh pasien, tetapi juga untuk menyaring proses patologi yang tidak terdeteksi pada gigi dan tulang alveolar di sekitarnya.2 Radiografi periapikal diambil dengan teknik long cone paralel atau bisection-of-the angle yang seringkali tidak menunjukan relasi yang tepat antara tulang alveolar dan cementoenamel junction (CEJ). Terutama pada kasus palatum dangkal atau dasar mulut yang tidak dapat ditempatkan film periapikal.1

Prichard menggambarkan 4 kriteria untuk menentukan angulasi yang adekuat pada radiografi periapikal :
1. Pada radiografi harus nampak ujung cusp M dengan minimal permukaan oklusal.
2. Lapisan enamel dan ruang pulpa tampak nyata.
3. Ruang interproksimal terbuka.
4. Kontak proksimal tidak overlap kecuali ada kelainan anatomi.

Dalam diagnosa penyakit periodontal, radiografi periapikal dapat menyediakan informasi yang bermanfaat yang tidak dapat diperoleh malalui pemeriksaan jaringan lunak itu sendiri. Informasi yang diperoleh antara lain :
1. Gigi2
- Mahkota klinis-rasio akar: pada intinya, rasio antar panjang akar yang dikelilingi oleh tulang dan gigi yang masih tersisa
- Bentuk dan ukuran pada mahkota dan akar: suatu gigi dengan mahkota yang kecil dan akar yang panjang, prognosisnya lebih baik daripada suatu gigi dengan mahkota yang besar dan akar yang pendek. Akar yang mengecil diujung mempunyai area permukaan yang sedikit pada attachmen periodontal daripada akar yang tumpul.
- Posisi akar dari gigi yang berakar banyak: gigi yang berakar banyak, terdapat penyatuan akar memiliki prognosis yang buruk, dibanding dengan akar yang memiliki pemisah yang tebal.
- Posisi dari gigi dalam relasi dengan gigi disampingnya: membuka kontak poin atau menutup proksimal dengan gigi yang berdekatan dapat dilihat pada radiografi, dan mungkin area yang penting dimana masalah periodontal terjadi.
- Adanya kalkulus: baik subgingival dan deposit kalkulus supragingiva dapat dilihat pada radiografi periapikal.
- Adanya resorbsi akar: Resorbsi internal atau eksternal akar dapat dideteksi.
- Kontur dan tepi pada restorasi: hubungan antara interproksimal yang overhanging dan atau kontur restorasi yang sedikit, hilangnya tulang periodontal dapat dilihat melalui pemeiksaan radiografi.
- Fraktur pada akar. Gigi dengan fraktur horizontal ataupun vertikal dapat hadir dengan gejala periodontal
- Anatomi dan patologi pulpa: bentuk anatomi dari pulpa dan saluran akar dapat dilihat, demikian pula patologi pulpa
2. Tulang2,3
- Pola kehilangan tulang: apakah kehilangan tulang horizontal atau vertikal?
Penting untuk dicatat bahwa treatment modality dan treatment outcome bisa saja berbedda antara kehilangan tulang horizontal dengan vertikal.
- Tingkat/luasnya kehilangan tulang: apakah kehilangan tulang secara umum pada gigi-gigi atau secara lokal pada gigi tertentu?
Membandingkan radiografi dengan dental probing dan area resesi akan membantu dalam menyimpulkan tingkat attachment loss.
- Keparahan kehilangan tulang: ini dapat digambarkan dalam bentuk persentase, mengambil tinggi normal tulang hanya sampai diawah CEJ dan menghitung panjang akar.
- Furcation involvement: apakah terdapat bukti radiolusensi pada area furkasi?
- Lamina dura: secara signifikan lamina dura tidak jelas. Sedangkan kehadiran lamina dura mengindikasikan tulang pendukung yang baik, ketiadaanya tidak selalu berarti patologis.
- Jarak ligamen periodontal: perluasan pada jarak ligamen periodontal dapat mengindikasikan gigi tersebut menjadi subjek tekanan oklusal atau mengalami kegoyangan. Ini juga dapat menjadi tanda adanya inflamasi pulpa, oleh karena itu pemeriksaan klinis yang hati-hati dibutuhkan untuk membuat suatu dignosa.2

Radiografi Panoramik
Radiograf panoramik memberikan gambaran umum mengenai struktur oral, dan digunakan untuk menentukan pola kehilangan tulang secara umum. Radiografi panoramik tidak cocok untuk menentukan derajat kehilangan tulang yang berhubungan dengan gigi individual, dimana terlihat distorsi yang hebat dan garis luar pada batas tulang sering tidak jelas karena tumpang-tindih dari struktur yang menghalangi.2
































Gambar 1. Diagram skematik dari radiografi periapikal (A) dan bitewing (B). Angulasi dari tabung sinar-X dan film pada radiogafi periapikal mengubah jarak antara alveolar crest dan CEJ (bandingkan a-b dengan a’-b’). Sebaliknya proyeksi geometri pada radiografi bitewing menunjukkan penggambaran yang akurat (a’-b’) dari jarak antara alveolar crest dan CEJ (a-b)
Gambar 2. Radiografi periapikal (A) dan bitewing (B) pada pasien periodontitits yang bergigi lengkap. Film radiografi periapikal secara jelas menggambarkan terlalu rendah sejumlah kehilangan tulang (panah putih). Oleh karena proyeksi geometri yang tepat, tinggi tcrest alveolar secara akurat digambarkan pada radiografi bitewing (panah putih).










2.2 Gambaran Radiografi Beberapa Penyakit Periodontal

Gingivitis
Penemuan radiografi uang umum ditemukan pada gingivitis, yaitu :
Tidak ada bukti kehilangan tulang.
Terdapat crestal lamina dura
Tingkat tulang alveolar antara 1-2 mm dari are CEJ
Gambar 3. Radiografi pada gingivitis



Periodontitis
Urutan perubahan radiografi pada periodontitis dan penyebab perubahan jaringan lunak antara lain1:
1. Kekaburan dan putusnya kontuinitas dari lamina dura, pada bagian mesial atau distal dari crest septum interdental dipertimbangkan sebagai perubahan radiografi yang paling awal terlihat pada periodontitis (Gambar 4, A dan B). Hasil dari perluasan inflamasi gingiva pada tulang, menyebabkan pelebaran saluran pembuluh dan reduksi kalsifikasi jarungan lunak pada septal margin. Perubahan itu, bagaimanapun tergantung pada teknik radiografi (angulasi dari tube, penempatan film) dan pada variasi anatomi (ketebalan dan densitas dari tulang interdental, posisi gigi di sampingnya). Tidak ada hubungan yang ditemukan antara crest lamina dura pada radiograf dengan atau tidak terjadinya inflamasi klinik, perdarahan pada saat probing, poket periodontal, dan kehilangan perlekatan,. Oleh karena itu disimpulkan bahwa terdapatnya crest lamina dura yang utuh dapat menjadi indikator dari kesehatan periodontal, mengingat keberadaannya berhubungan dengan diagnostik yang kurang.
2. Area radiolusensi yang berbentuk baji terbentuk pada bagian mesial atau distal dari crest tulang septal
3. Proses destruksi berjalan sepanjang crest septum interdental dan tingginya berkurang. Proyeksi radiolusensi seperti jari memanjang dari crest masuk ke dalam septum (Gambar 4, C). Proyeksi radiolusen kedalam septum interdental adalah hasil perluasan yang lebih dalam dari inflamasi ke dalam tulang. Sel inflamatori dan cairan, proliferasi dari sel penghubung jaringan lunak, dan pertambahan osteoklas menyebabkan pertambhan resorbsi tulang sepanjang pingggiran endosteal pada ruang medulla. Proyeksi radiopak yang memisahkan ruang radiolusen adalah gambar komposite yang erosi sebagian pada tulang trabekula.
4. Tinggi interdental septum makin berkurang oleh karena perluasan dari inflamasi dan resorbsi tulang (Gambar 4, D).

Gambar 4. A. Interdental septa tampak normal B. Penyatuan dan putusnya kontuinitas laminadura pada crest tulang bagian distal ke I1. terdapat area radiolusen tajam pada cres dari septum interdental C. Proyeksi radiolusen dari cres kedalam septum interdental mengindikasikan proses perluasan destruksi D. Kehilangan tulang yang berat.


Kawah Interdental
Kawah interdental tampak sebagai daerah ireguler (tidak beraturan) dari reduksi radiopak pada puncak tulang alveolar. Kawah biasanya tidak tajam batas pemisahnya dari crest tulang, kadang-kadang berangsur angsur bercampur. Radiograf yang tidak akurat menggambarkan morfologi atau kedalaman dari kawah interdental, yang kadang-kadang tampak sebagai kerusakan vertikal.1

Furcation Involvement
Diagnosis sementara dari furcation involvement dibuat dari pemeriksaan klinis, termasuk di dalamnya probing hati-hati dengan probe yang khusus. Radiografi berguna tetapi memperlihatkan benda yang memperkenankan furcation involvement hadir tanpa perubahan radiografi dapat dideteksi.1
Pada umumnya, kehilangan tulang yang banyak akan tampak pada radiografi. Variasi pada teknik radiografi tidak memperjelas keberadaan furcation involvement yang luas. Suatu gigi dapat menunjukkan bifurcation involvment pada satu film (Gambar 5, A), tetapi tampak tidak terlibat dengan lainnya (Gambar 5, B). Radiografi harus diambil dari sudut yang berbeda untuk mengurangi resiko tidak terlihatnya furcatio involvement.1







Gambar 5. A. Furcation involvement ditunjukkan oleh radiolusensi triangular pada area bifurkasi pada molar pertama rahang bawah. Pada molar kedua hanya ditemukan sedikit penebalan pada space periodontal di area bifurkasi. B. Beberapa daerah sama, sudut yang berbeda. Radiolusen triangular pada bifurkasi Molar pertama hilang


Pengenalan dari radiolusensi yang luas dan secara jelas pada area furkasi menandakan tidak ada masalah, tetapi perubahan radiografi yang dihasilkan oleh furcation involvment seringkali diabaikan. Untuk membantu radiograf mendeteksi furcatio involvment, lakukan beberapa kriteria diagnosis yang disarankan1:
1. Perubahan radiografik yang ringan pada daerah furkasi, hendaknya diteliti secara klinis terutama bila kehilangan tulang pada daerah dekat akar

Gambar 6. Furcation involvement dipengaruhi oleh penyatuan bifurkasi molar pertama rahang bawah. Terutama ketika dihubungkan dengan kehilangan tulang pada akar



2. Pengurangan radiodensitas daerah furkasi pada outline dari tulang trabekular menunjukkan adanya furcatio involvment

Gambar 7. Furcatio involvement diindikasikan pada molar pertama dan kedua rahang oleh penebalanpada ruang periodontal dalam daerah furkasi. Furkasi pada molar ketiga juga termasuk, tetapi sebagian penebalan ruang periodontal tidak jelas oleh garis oblik eksternal.

3. Sewaktu-waktu bila ada tanda kehilangan tulang yang berhubungan dengan molar berakar tunggal, ini dapat diasumsikan terjadi furcation involvment.

Gambar 8. Furcation involvement pada molar pertama, dihubungkan dengan kehilangan tulang pada distal akar








Gambar 9. Furcation involvement pada molar pertama, tidak jelas oleh radiopak akar lingual. Jarak garis horizontal akar distobukal pada batas apikal, yang mana ditutup oleh tulang, dari sisa kar, dimana terjadi kerusakan tulang.



Abses Periodontal
Tipikal radiografi yang menunjukkan abses periodontal memilki kekhususan pada daerah radiolusensi sepanjang aspek lateral akar.1






Gambar 10. Daerah radiolusen pada aspek lateral akar dengan abses periodontal kronis









Gambar 11. Tipe radiografik tampak pada abses periodontal incisivus satu kanan


Namun, gambaran radiografik periodontal abses tidak selalu tipikal disebabkan oleh banyak variabel, seperti berikut ini1:
Derajat lesi pada tahap awal periodontal abses akut sangat sakit tetapi tidak nampak perubahan radiografik.
Perluasan destruksi tulang dan perubahan morfologi tulang.
Lokasi abses. Lesi pada jaringan lunak poket periodontal adalah menghasilkan sedikit perubahan radiografi dibandingkan pada jaringan pendukung yang lebih dalam. Abses pada aspek lingual/fasial lebih kabur karena radiopak dari akar. Lesi pada interproksimal lebih terlihat pada radiografi.
Oleh karena itu, radiografi sendiri tidak terlalu dapat dipercaya untuk mendiagnosis abses periodontal.1

Gambar 12. Abses periodontal pada daerah incisivus kiri dan kanan. B. Perluasan kerusakan tulang dan penebalan ruang ligamentum periodontal di sekitar incisivus satu kanan




Localized Aggressive Periodontitis
Localized Aggressive (biasanya “localized juvenile”) periodontitis ditandai dengan kombinasi dari beberapa radiografik berikut1:
Kehilangan tulang pada awalnya pada area incisivus atau daerah molar pertama rahang bawah dan rahang atas, biasanya bilateral, dan hasilnya vertikal, membentuk pola destruktif.
Kerusakan tulang dapat berkembang menjadi generelized, tetapi tetap sedikit kehilangan pada premolar.


Gambar 13. Localized Aggressive periodontitis. Utamanya kerusakan tulang terjadi pada daerah molar pertama dan anterior yang dipertimbangkan untuk karakteristik penyakit ini.


Trauma From Occlusion (TFO)
Trauma From Occlusion (TFO) dapat menghasilkan deteksi radiografi dimana terdapat perubahan lamina dura, morfologi alveolar crest, ketebalan dari saraf PDL, dan densitas di sekeliling tulang lancellous. Lesi traumatik bermanifestasi lebih jelas pada bagian fasiolingual, karena bagian mesiodistal dari gigi mempunyai tambahan stabilitas oleh daerah kontak dengan gigi tetangga. Untuk itu sedikit variasi pada permukaan proximal dapat mengedintifikasikan perubahan yang hebat pada bagian fasial dan lingual.1
Perubahan radiografik pada daftar berikutnya tidak patognomonic dari TFO dan harus diinterpretasikan dalam kombinasi dengan tanda klinis, kegoyangan gigi, tampak ada masalah, poket yang dalam. Analisis kontak oklusal dan kebiasaan pada fase injuri dari traumatik oklusi memperlihatkan kehilangan laminadura yang dapat terjadi pada apeks, furkasi dan daerah margin. Kehilangan laminadura ini menghasilkan panebalan jarak PDL. Perubahan ini, terutama ketika baru mulai atau terbatas; dapat lebih mudah pusing dengan variasi tehnik disebabkan oleh sudut sinar X atau malposisi dari gigi. Ini dapat didiagnosis dengan pasti hanya dengan radiografi dengan kualitas tinggi.
Fase repair dari trauma oklusi menghasilkan percobaan untuk memperkuat struktur periodontal dengan dukungan yang lebih baik menunggu penambahan. Radiografinya, ini bermanifestasi dan dan pelebaran jarak PDH, secara umum untuk secara khusus. Beberapa kerusakan lebih lanjut yang dapat terjadi adalah kehilangan tulang alveolar yang labih dalam, kombinasi dengan inflamasi pada marginal, dapat memberi petunjuk formasi poket infraboni. Pada tahapterminal, lesi ini memperluas ke ujung akar, bertambah lebar, foto radiolusen pada periapikal. Resorbsi akar dapat dihasilkan perubahan berlebihan dari periodontium. Terutama disebabkan oleh alat ortodonsi. Walaupun traumaoklusi menghasilkan banyak daerah resorbsi akar, area ini biasanya tidak cukup untuk dideteksi secara radiografi.1










Gambar 14. Penebalan ruang periodontal disebabkan trauma from oklusion. Penambahan densitas dari tulang disebabkan pembentukan tulang baru pada respon tekanan oklusal meningkat




2.3. Kriteria Radiografi Tambahan
Berdasarkan kriteria diagnostik, dapat digunakan sebagai petunjuk lebih lanjut pada radiografi untuk mengidentifikasi penyakit periodontal1 :
Garis horizontal yang radiopak di samping akar. Garis ini memisahkan bagian akar pada bagian labial atau lingualtulang sebagian atau hancur sempurna dari sisa bagian tulang yang mendukung.
Pembuluh pada saluran di tulang alveolar. Hirschfield menjelaskan daerah radiolusen linear dan sirkuler dihasilkan oleh saluran interdental dan foramina, tentu pembuluh darah menyuplai tulang dan normal radiografi ditemukan. Radiografi dari saluran seringkali menonjol, terutama pada bagian anterior rahang bawah, bahwa kemungkinan mereka pusing dan hasil radiolusensi dari penyakit periodontal.
Diferensiasi antara diobati dan penyakit periodontal yang tidak diobati.
Ini kadang-kadang penting untuk ditentukan yang mana reduksi tulang hasil dari penyakit periodontal yang destruksinya tidak panjang (biasanya setelah perawatan dan mendapat pemeliharaan) atau keberadaan destruksi penyakit periodontal. Pengujian klinis yang dapat membedakannya. Bagaimanapun, mendeteksi perubahan secara normal pada potongan jelas garis luar septa peripheral menguatkan bukti dari destruksi penyakit periodontal.1


2.4. Rekaman Temuan Radiografi
Ini penting untuk mencatat temuan dari pemeriksaan radiografi pada rekaman perawatn pasien, menyusun dan menyimpan radiografi sebagai referensi di masa yang akan datang. Pencatatan rekaman perawatan sebaiknya menunjukkan :
- Waktu radiografi diambil
- Tipe dari radiografi yang diambil
- Alasan mengambil radiografi
- Keuntungan informasi diiagnostik dari uji radiograf
- Tes diagnostik lebih lanjut mungkin perlu untuk follow up apapun yang berhubungan dengan radiografi.2












BAB III
KESIMPULAN

Berdasarkan uraian pada bab sebelumnya, maka dapat disimpulkan bahwa :
- Radiografi merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosa penyakit periodontal, menentukan prognosis dan mengevaluasi hasil perawatan.Radiografi hanya merupakan pemeriksaan tambahan dan bukan pemeriksaan pengganti.
- Radiografi yang paling umum digunakan dalam praktek kedokteran gigi umum adalah bitewing dan periapikal.
- Empat kriteria dari Prichard untuk menentukan angulasi yang adekuat pada radiografi periapikal: pada radiografi harus nampak ujung cusp M dengan minimal permukaan oklusal; lapisan enamel dan ruang pulpa tampak nyata; ruang interproksimal terbuka; dan kontak proksimal tidak overlap kecuali ada kelainan anatomi.
- Beberapa penyakit periodontal yang dapat dilihat dengan gambaran radiografi, yaitu: gingivitis, periodontitis, kawah interdental, furcation involvement, localized periodontitis, dan trauma from occlusion.
- Pencatatan rekaman perawatan sebaiknya menunjukkan: waktu radiografi diambil; tipe dari radiografi yang diambil; alasan mengambil radiografi; tambahan informasi diagnostik dari pemeriksaan radiografi; dan tes diagnostik lebih lanjut mungkin perlu untuk follow up apapun yang berhubungan dengan radiografi
DAFTAR PUSTAKA

1. Tetradis, Sotirios, Fermin A. Carranza, Robert C. Fazio, and Henry H. Takei. Radiographic aids in the diagnosis of periodontal disease. Edisi 10. Philadelpia. 2002. pp. 561-65


2. ____________. Radiografi and periodontal doagnosisi. Available at: http://www.adelaide.edu.au/spdent/dperu/cpep/radio.htm. Diakses 3 April 2008.


3. Aguiar Ara. Periodontal disease recognition: a review course for dental hygienists. Available at: http://www.dent.ucla.edu/pic/members/pdr/pdrhome.html. Diakses 3 April 2008.